• Les maladies liées à l’eau

    . Généralités
    Les maladies liées à l’eau sont à la fois dues au manque d’eau, en particulier au manque d’eau
    potable, mais aussi au «trop plein d’eau» du aux inondations, le plus souvent suite à des pluies
    diluviennes ou à des raz-de-marée provoqués par des tremblements de terre ou à des éruptions
    volcaniques sous-marines, comme nous l’a rappelé le tsunami du 26/12/2004.
    Dans son rapport du 26 juin 2008, l'OMS estime que l'eau sale est à l'origine de 9,1% des maladies et
    de 6% des décès enregistrés chaque année dans le monde. Les enfants sont les premières victimes,
    puisque l'eau est en cause dans 22% des maladies chez les moins de 14 ans. Il y a une forte inégalité
    entre les pays riches et pauvres : l'eau est à l'origine de moins de 1% de la morbidité dans les pays
    développés, cette proportion atteint 10% dans les pays en développement. Le chiffre des décès varie
    de 0,5% pour les pays développés à 8% pour les PED. Chez les enfants, l'eau sale est responsable
    d'un quart des décès.
    En 2009, 2,6 milliards de personnes, soit la moitié du monde en développement, n'ont pas accès à
    une latrine et 1,1 milliard de personnes n'ont aucun accès à une source d'eau salubre. La
    conséquence directe est que 1,6 million de personnes meurent chaque année de maladies
    diarrhéiques. Quatre vingt dix pour cent de ces personnes sont des enfants de moins de cinq ans,
    vivant pour la plupart dans les PED.
    La cible 10 de l'objectif 7 des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) vise à réduire de
    moitié  2015 la proportion de la population qui n'a pas accès de façon durable à un
    approvisionnement en eau de boisson salubre et à des services d'assainissement de base.
    Les conséquences liées au manque d’eau sont bien connues : déshydratations, maladies à
    transmission féco-orale dites « maladies des mains sales » que sont les maladies diarrhéiques, mais
    aussi les maladies dermatologiques (gale) ou ophtalmologiques (trachome) et les maladies
    transmises par les poux et les tiques par manque d’hygiène corporelle et de lavage des vêtements.
    (rickettsioses, fièvres récurrentes)
    Les problèmes dus à une mauvaise qualité biologique de l’eau sont aussi bien connus. Ce sont les
    maladies du péril fécal (eaux souillées, aliments souillés, mains sales) : diarrhées infectieuses en
    particulier choléra et shigelloses, fièvre typhoïde, hépatites virales A et E, auxquelles il faut ajouter la
    leptospirose.
    De plus, les inondations peuvent indirectement favoriser la transmission des maladies à transmission
    vectorielle, comme le paludisme et la dengue, en favorisant la multiplication des gîtes larvaires.
    2. L’alimentation en eau
    L’eau est un élément essentiel à la survie, à la prévention des maladies transmissibles et au maintien
    de la santé.
    2.1. L’approvisionnement en eau
    Il est assuré par les eaux de surface (rivières, fleuves, lacs, mares, barrages), les eaux souterraines
    (puits, forages, sources), les eaux de pluies. Tous les points d’eau doivent être protégés pour
    empêcher l’introduction dans l’eau de germes fécaux.
    2.2. Les besoins quantitatifs en eau
    Les besoins quantitatifs en eau concernent l’eau de boisson, l’eau nécessaire pour l’hygiène
    corporelle, l’eau de cuisson des aliments.
    Les quantités minimales d’eau pour assurer la survie sont :
    - en zone tempérée de 3 litres/ jour/ personne
    - en zone tropicale de 6 à 10 litres/ jour/ personne
    Le chiffre de 20 litres/ jour/ personne est souvent cité comme la quantité minimale si on intègre en
    plus les besoins liés à l’hygiène.
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    La quantité prime sur la qualité. Il y a donc une nécessité de quantités suffisantes d’eau, même de
    qualité médiocre, pour les activités d’hygiène, ce qui entraîne une prévention de la contamination de
    la nourriture, des ustensiles, des mains, et donc la réduction de la transmission des principaux germes
    pathogènes.
    2.4. La qualité de l’eau
    Si l’aspect quantitatif est primordial, il ne faut pas négliger l’aspect qualitatif. La priorité reste les
    risques biologiques. Les conséquences de certaines contaminations, en particulier les contaminations
    bactériologiques, sont telles que les mesures préventives et les traitements correctifs sont d’une
    importance capitale et ne doivent faire l’objet d’aucun compromis.
    Plusieurs exemples :
    - l'épidémie de fièvre typhoïde à Dushanté au Tadjikistan en 1996, suite à l’éclatement de l’URSS et
    au début de guerre civile, a été causée par Salmonella typhi et favorisée par les traitements
    insuffisants en particulier en ce qui concerne la clarification des eaux de surface utilisées et à
    l’absence de désinfection due au manque de chlore entre décembre 1996 et avril 1997.
    - l'épidémie de choléra qui a atteint la ville de Rumonge, riveraine du lac Tanganyika, au Burundi en
    janvier 1996, due au sabotage par la rébellion des canalisations alimentant la ville et les villages
    environnants en eau potable et entraînant une consommation des eaux du lac par la population. Or,
    les eaux du lac et des rivières affluentes sont infestées par Vibrio cholerae depuis 1978.
    - la « tragédie de Walkerton » en Ontario au Canada en 2000 : série d'événements qui ont
    accompagné la contamination de l'eau par un Echerichia Coli O157-H7, producteur de shiga-toxine.
    Des séquelles, en particulier rénales, ont nécessité un suivi à long terme des patients ayant présenté
    une gastro-entérite aiguë.
    Les autres risques biologiques viraux et parasitaires sont aussi importants.
    Un exemple : pendant 6 semaines de l’hiver 1955-1956, une épidémie massive d’hépatite frappe Delhi
    en Inde. A la suite de la contamination du système d’alimentation en eau potable par des eaux
    souillées de matières fécales, 68% de la population est touchée avec 29 300 cas d’ictères recensés.
    L’analyse rétrospective permit d’incriminer le virus de l’hépatite E (VHE).
    Un autre exemple : l’épidémie de gastro-entérites à Milwaukee (USA) en 1993 due au
    Cryptosporidium parvum avec 400 000 cas, alors que l’eau était conforme à tous les critères
    classiques de potabilité.
    Tableau I. Les principaux facteurs de risques biologiques :
    Type
    Principaux facteurs
    Bactéries
    Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli pathogènes, Vibrio cholerae,
    Campylobacter jéjuni, Clostridium perfringens, Yersina enterocolitica, Clostridium difficile,
    Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, …
    Virus
    Virus Norwalk, Enterovirus, Rotavirus, VHA, VHE,…
    Parasites
    Giardia spp., Cryptosporidium spp., Isospora belli, Entamoeba histolytica, …
    En pratique, on se base sur l’utilisation d’indicateurs de pollution d’origine fécale pour avoir une idée
    bactériologique de la qualité de l’eau. Les germes tests sont les coliformes fécaux. Ils sont assez bien
    représentatifs de la qualité de l’eau et sont facilement mis en évidence.
    Tableau II. Qualité de l’eau en fonction de la concentration de coliformes fécaux (source : UNHCR)
    Coliformes fécaux/ 100 ml

    Qualité de l’eau

    Lavage systématique des mains avant chaque repas,
    Eviter les salades de crudités, la salade verte, ainsi que la mayonnaise, les crèmes anglaises,
    Toujours peler les fruits frais, sinon bien les laver avec une eau propre,
    Eviter les viandes crues ou peu cuites, ainsi que les poissons crus et les crustacés,
    Privilégier les plats servis chauds,
    Eviter le lait et les produits laitiers (sauf si pasteurisés),
    Eviter toute alimentation par un marchand ambulant,
    Eviter les jus de fruits servis en verre (parfois dilués avec une eau non contrôlée). Il y a peu de risque
    avec les boissons chaudes, les boissons encapsulées ou les cannettes ouvertes par le voyageur.
    Eviter les glaces préparées avec une eau non contrôlée et les glaçons souvent manipulés avec les
    doigts,
    Eviter l’eau du robinet pour le lavage des dents.
    Une prévention médicamenteuse n'est nécessaire que dans certaines circonstances : voyageurs ne
    pouvant prendre le risque d’une indisposition ou souffrant d’un déficit immunitaire, voyageurs porteurs
    d’une pathologie sous-jacente et voyageurs dont la barrière de l’acidité gastrique est déficiente
    (opérés de l’estomac par exemple) Elle est basée sur les fluoroquinolones. Cette chimioprophylaxie
    ne doit être prise que pendant une semaine. Elle est déconseillée chez l’enfant et la femme enceinte.
    Il n'y a pas de vaccin spécifique contre la turista qui relève de plusieurs causes.

    3.3. Les maladies du péril fécal sont très fréquentes sous les tropiques :
    - le choléra et tous les syndromes cholériformes caractérisés par une diarrhée liquide dus à des
    germes non invasifs, en particulier chez l’enfant à des virus gastroentériques : les rotavirus sont les
    agents les plus fréquents des diarrhées du nourrisson et de l'enfant de moins de 3 ans,
    - les dysenteries bacillaires ou shigelloses, les campylobactérioses, les yersinioses, les colibacilloses
    sont dues à des microbes invasifs causes de diarrhées glairo-sanglantes. Il en est de même de
    l'amibiase colique.
    - la fièvre typhoïde et les salmonelloses non typhiques, ces dernières sont agents de toxiinfections
    alimentaires,
    - les hépatites virales A et E,
    - la poliomyélite.
    3.3.1. Les diarrhées aiguës et les dysenteries
    Elles représentent la première cause de mortalité infantile dans les PED. La mortalité survient dans
    les 2 premières années de la vie dans 80% des cas.
    Ce sont des maladies transmissibles dues à un ou plusieurs agents pathogènes : bactéries, virus ou
    parasites.
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    Deux syndromes correspondent à des mécanismes physiopathologiques différents et leur traitement
    doit être adapté à chaque mécanisme.
    Le principal facteur de gravité de la diarrhée aiguë hydrique est la déshydratation, surtout chez les
    jeunes enfants et les personnes âgées. Elle est habituellement due à des germes non invasifs :
    Escherichia coli entérotoxinogénes (ETEC), Vibrio cholerae O1, rotavirus, Cryptosoridium parvum, …
    Les ETEC sont la cause la plus commune de maladie diarrheique dans les PED tant chez l’enfant que
    chez l’adulte.
    Le syndrome dysentérique représente environ 10% des maladies diarrhéiques aiguës d’origine
    infectieuse. Les agents en cause sont des bactéries entéro-invasives : Shigella spp. , Salmonella spp.,
    Campylobacter jejuni, Yersina entérocolitica, ...ou des parasites : Entameba histolytica, Balantidium
    coli, …
    Ces maladies diarrhéiques se manifestent sous forme de flambées épidémiques en cas d’inondations.
    On peut citer l’épidémie du District de Truk (territoires sous tutelle du Pacifique) en 1971 due à la
    destruction des sources d’eaux de captage qui a contraint la population a utilisé des sources d’eaux
    souterraines contaminées par les excréments des porcs entraînant une épidémie de Balantidiose.
    Le principal facteur de risque de flambée épidémique est la contamination de l’approvisionnement en
    eau de boisson.
    Il faut noter que la crainte du choléra dans les régions côtières dévastées par le tsunami en 2004 et
    envahies par l’eau saumâtre ne s’est pas confirmée.
    3.3.2. La fièvre typhoïde
    La fièvre typhoïde est endémique dans les pays en développement. L'incidence est de 16 millions de
    cas, avec 600 000 décès par an dans le monde, dont 90% des décès en Asie. La contamination se
    fait par les eaux ou les aliments à partir des selles infectées.
    3.3.3. Les hépatites virales
    Les deux principaux virus responsables d’hépatites virales aiguës sont le virus de l’hépatite A (VHA)
    et le virus de l’hépatite E (VHE). Tous deux sont transmis par voie féco-orale et peuvent provoquer de
    grandes épidémies. L’eau joue un rôle majeur dans leur transmission. Toutefois, ils correspondent à
    deux modèles épidémiologiques différents.
    Le VHA est éliminé par les sujets infectés pendant une courte période, mais en quantités importantes.
    Sa grande résistance aux agents physico-chimiques lui assure une survie durable dans
    l’environnement. Les progrès de l’hygiène ont pratiquement supprimé la circulation du VHA dans les
    pays industrialisés, entraînant une diminution de l’immunité acquise dans la population et augmentant
    le risque d’épidémie. Les règles d’hygiène conventionnelles ne sont pas toujours suffisantes pour
    prévenir l’infection. La seule prophylaxie efficace est la vaccination. Une épidémie d’hépatite à virus A
    chez des touristes allemands après un séjour en Egypte sur la Mer Rouge en 2004 rappelle la
    nécessité de la vaccination chez les sujets des pays développés ayant moins de 50 ans.
    Le VHE est aussi éliminé dans les selles des malades mais en très faibles quantités. Il est
    extrêmement fragile in vitro. Les épidémies ne s’observent que dans les pays à niveau d’hygiène
    insuffisant et sont généralement liées à une contamination massive de l’eau. Elles se caractérisent par
    un taux de létalité élève, notamment chez les femmes enceintes.
    3.3.4. La poliomyélite
    La transmission de la poliomyélite se fait dans les PED par voie féco-orale. C’est une maladie
    infectieuse essentiellement neurotrope due aux poliovirus sauvages 1 et 3. L’apparition de poliovirus
    dérivés du VPO (VDPV), devenus pathogènes, sont à l’origine de flambées de poliomyélite dans les
    PED.
    3.3.5. La leptospirose
    La transmission de la leptospirose se fait par contact de la peau et des muqueuses avec de l’eau, de
    la terre ou des plantes humides (canne à sucre par exemple) ou de la boue contaminées par l’urine
    des rongeurs. Les crues consécutives à de fortes pluies facilitent la propagation de la bactérie liée à la
    prolifération des rongeurs infectés dont l’urine contient d’importantes quantités de leptospires.
    4. La prévention
    L’application des recommandations suivantes peut réduire de manière importante le risque de
    maladies transmissibles dues à l’eau.
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    4.1. Chloration de l’eau :
    L’approvisionnement en eau potable est la mesure de prévention la plus importante pour réduire le
    risque de maladies d’origine hydrique.
    Le chlore libre est le désinfectant le plus courant et le plus facile à utiliser pour l’eau de boisson et le
    moins cher. Il est très efficace sur la plupart des germes (sauf Cryptosporidium spp et des espèces de
    Mycobactéries). A raison de quelques mg/litre d’eau pendant environ 30 minutes, le chlore libre
    inactive en général près de 100% des entérobactéries et des virus.
    On peut rendre potable l’eau de boisson de trois manières :
    - par l’ébullition, c’est la méthode la plus efficace sous réserve de maintenir l’ébullition pendant au
    moins une minute pour tuer le virus de l’hépatite A ;
    - par les agents chimiques : parmi les dérivés chlorés, le dichloro-isocyanate de sodium [DCCNa] et
    l'hypochorite de sodium paraissent les plus efficaces. L’iode (alcool iodé 2%) est bactéricide, virucide,
    et efficace sur certains parasites, comme Giardia duodenalis; mais il expose à des risques thyroïdiens.
    L'argent, moins efficace pour la désinfection, est intéressant pour la conservation prolongée de l'eau
    traitée. Aucun agent chimique n’est efficace contre Cryptosporidium spp. et les oeufs d’helminthes;
    - par les filtres, l’élément filtrant étant une cartouche de céramique ou une membrane ou les deux.
    Les filtres ne permettent pas de prévenir les contaminations virales.
    Il faut ensuite stocker l’eau dans des jerrycans équipés d’un robinet.
    Tableau V - Agents chimiques et temps de contact pour rendre l’eau de boisson potable

    4.4. Les vaccinations
    Les vaccins ont une place importante dans la prévention :
    - vaccins contre les rotavirus : le vaccin monovalent (Rotarix® et le vaccin pentavalent (RoTaTeq®)
    confèrent une protection de 85 à 98% contre les rotaviroses graves chez l'enfant. L'OMS a pris
    position en 2007 pour une vaccination universelle.
    - vaccin oral contre le choléra recommandé pour les populations soumises à un risque épidémique
    immédiat. De plus, le vaccin WC/rBS (Dukoral®) fait produire des anticorps contre la sous-unité B du
    vibrion, laquelle est identique à celle d'E. coli entérotoxinogène (ETEC), un des principaux
    responsables de la diarrhée du voyageur.
    - vaccin conte la fièvre typhoïde, utile pour combattre des flambées de la maladie.
    - vaccin contre la poliomyélite.
    - vaccin contre l’hépatite à virus A chez le voyageur.
    Dans le rapport «Water for life : making it happen» de l’OMS/UNICEF publié le 03/06/2005 cinq
    interventions destinées à améliorer l’approvisionnement en eau et les services d’assainissement sont
    passés en revue. Pour changer le cours des choses, il faut :
    - répondre à la demande d’assainissement de base,
    - élargir l’accès à l’eau potable,
    - enseigner les règles d’hygiène de base,
    - promouvoir le traitement de l’eau et sa conservation dans de bonnes conditions à domicile,
    - investir pour un effet sanitaire maximum.
    Références
    Médecins Sans Frontières. Technicien sanitaire en situation précaire. 1994. 2ème édition.
    Hartemann P. Approvisionnement en eau et assainissement en milieu tropical. Méd. Trop., 2001, 61,
    210-213.
    La qualité de l'eau de boisson du voyageur. La Revue Prescrire, 2000, 20, 363-369.
    Baylac P. Le dichloro-isocyanate de sodium : un désinfectant majeur de l'eau de boisson. Méd. Trop.,
    2002, 62, 594-596.
    Spécial l'eau et la santé. Développement et Santé, 2005, 177, 3-27.
    OMS. Aide-mémoire - Inondations et maladies transmissibles. REH, 2005, 80, 22-27.
    Le bureau de la SPE avec la collaboration de C. Chastel. Le tsunami du 26 décembre 2004. Et
    maintenant ? Bull. Soc. Path. Exot., 2005, 98, 3-4.
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    OMS. La santé et les services d'approvisionnement en eau de boisson salubre et d'assainissement de
    base. 2009.
    Michel R., Sondaz D., Philip J.M., Calvet F., Daoud W. Le bassin versant du fleuve Sénégal, situation
    sanitaire en 2010. Méd. Trop., 2011, 71, 123-128.
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